ME-CVS-Stichting

Donatieformulier

U kunt dit formulier ook uitprinten en en per post versturen naar:

ME/CVS-Stichting Nederland
Afdeling donatie
Noordse Bosje 16
1211 BG Hilversum

Uw donatiekeuze is

Kies eventueel een andere donatievorm:

Bedrijf of werknemer:

Persoonsgegevens

Aanhef: Dhr. Mw. Naam *: Voorletter(s):

Straatnaam *: Huisnr. *: Postcode *: Woonplaats *:

E-mailadres *: Telefoonnummer:

Geboortedatum: Verplicht Bankrekeningnummer:

Velden met een * zijn verplicht.
Buitenlands rekeningnummer? Neem contact met ons op o.v.v. Buitenlands rekeningnummer.
Wij hebben uw e-mailadres nodig om u een bevestiging van uw donatie toe te kunnen sturen.
De ME/CVS-Stichting gaat vertrouwelijk met uw gegevens om. Wij verstrekken geen gegevens aan derden zonder uw schriftelijke toestemming.

Ja, ik heb interesse in vrijwilligerswerk
Ja, ik heb interesse in lotgenotencontact

* Graag, aankruisen wat van toepassing is.

Bedrag

Ik steun de ME/CVS-Stichting Nederland en word lid/donateur (minimaal € 25 per kalenderjaar, meer mag natuurlijk ook):

€ 25,- Family & friendspakket
€ 29,- Standaardpakket
€ 32,50 Pluspakket
Ik geef liever eenmalig een bedrag, namelijk:

* Graag, aankruisen wat van toepassing is.

Bedrag

U kunt de ME/CVS-Stichting Nederland steunen met een eenmalige gift van:

€ 10,-
€ 15,-
€ 25,-
€ 50,-
Anders, namelijk:

Mijn werkgever verdubbelt deze bijdrage zodra de ME/CVS-Stichting Nederland mijn schenking heeft bevestigd.

Hierbij machtig ik de ME/CVS-Stichting Nederland om van bovengenoemde rekening eenmalig een bedrag af te schrijven van:

Bedrag € 10,-
€ 15,-
€ 25,-
Anders, namelijk:

* Graag, aankruisen wat van toepassing is.

Ik maak het bedrag over door middel van:

Ideal
Automatische incasso (u ontvangt een machtigingsformulier met retourenvelop per post voor ondertekening)
Ik maak zelf het bedrag over naar ING 630677 t.n.v. de ME/CVS-Stichting Nederland te Hilversum
Per acceptgiro

* Graag, aankruisen wat van toepassing is.

Voor donateurs met een krappe beurs bieden wij de mogelijkheid om per kwartaal te betalen. U kunt hiervoor een speciale machtiging tot automatische incasso aanvragen door contact met ons op te nemen.

Heeft u alles ingevuld?

Bedrijfsgegevens

Bedrijfsnaam *: Straatnaam *: Huisnr. *:

Postcode *: Plaats *: Bankrekeningnummer:

Aanhef: Dhr. Mw. Naam contactpersoon *:

Geboortedatum: Verplicht Functie *:

E-mailadres (zakelijk) *: Telefoonnummer (zakelijk):

Velden met een * zijn verplicht.
Wij hebben uw e-mailadres nodig om u een bevestiging van uw donatie toe te kunnen sturen.
Buitenlands rekeningnummer? Neem contact met ons op o.v.v. Buitenlands rekeningnummer.
De ME/CVS-Stichting gaat vertrouwelijk met uw gegevens om. Wij verstrekken geen gegevens aan derden zonder uw schriftelijke toestemming.

Ja, wij steunen de ME/CVS-Stichting Nederland als bedrijfsdonateur.

Bedrag € 250,- (zegge: tweehondervijftig euro)
Een ander bedrag, namelijk:

Zegge:

* Graag, aankruisen wat van toepassing is.

Ik steun de ME/CVS-Stichting met een gift, mijn werkgever verdubbelt het bedrag:

Bedrag € 10,-
€ 15,-
€ 25,-
€ 50,-
Anders, namelijk:

Ik maak het bedrag over door middel van:

Ideal
Automatische incasso
Ik maak zelf het bedrag over naar ING 630677 t.n.v. de ME/CVS-Stichting Nederland te Hilversum
Per acceptgiro

* Graag, aankruisen wat van toepassing is.

Heeft u alles ingevuld?

Vragen? Neem contact met ons op.

home / donatie

ING 630677

Donatieformulier

Uw donatiekeuze is

Persoonsgegevens

Heeft u alles ingevuld?

Bedrijfsgegevens

Heeft u alles ingevuld?