aanmeldingsformulier

Help mee

Ja, ik steun de ME/CVS-Stichting Nederland;

door mij aan te melden als jaarlijks donateur (lidmaatschap)

met een gift

als bedrijf/werknemer

Aanmeldingsformulier

Ja, ik geef mij op als donateur van de ME/CVS-Stichting en ontvang hiervoor het Algemeen Informatienummer en 4 x per jaar het tijdschrift MEdium.

Ik wil ook gebruik maken van regioactiviteiten en lotgenotencontact en ontvang dan ook 4 maal per jaar een regio-nieuwsbrief.

Ik wil het tijdschrift MEdium niet ontvangen maar ondersteun de ME/CVS-Stichting d.m.v. een gift.

Ik heb voor dit jaar een minimumdonatie van 29,= euro overgemaakt op Postbankrekening nr. 630677 t.n.v. ME/CVS-Stichting te Hilversum, o.v.v. 'donatie'.

Ik woon in het buitenland en heb 34,= euro overgemaakt. Selecteer een betalingswijze

Aanhef: Dhr. Mw. Naam *: Straatnaam *: Huisnr. *:

Postcode *: Woonplaats *:

E-mailadres *: Telefoonnummer *:

Geboortedatum: Verplicht Patient sinds *: Verplicht Beroep:

Ik ben op de website/bij de stichting gekomen via: Familie
Vriend(in)/kennis
Regionale tv
Krant
MEdium
Huisarts/medisch specialist
Internet, via: Anders, namelijk:

Ruimte voor eventuele opmerkingen:

Velden met een * zijn verplicht.

ME/CVS- Stichting Noordse Bosje 16 1211 BG Hilversum Nederland
Tel. 035-6211290 (werkdagen van 10:00-12.30) Fax 035-6211219 of mail naar info@me-cvs-stichting.nl