Het belangrijkste kenmerk van het chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS) is
een ernstige vermoeidheid, die ten minste zes maanden aanwezig is of steeds
terugkeert, die betrokkene aanzienlijk beperkt in zijn dagelijks functioneren en
waarvoor geen lichamelijke of psychiatrische verklaring gevonden is. In veel
gevallen is ook sprake van vertraagd herstel na inspanning, verspreide pijnklachten,
klachten over de kwaliteit van het geheugen, de concentratie en de slaap. In
dit protocol wordt uitgegaan van de definitie van de Amerikaanse Centres for
Disease Control uit 1994.
A) Onderzoek
1. Oriëntatie op aanwezige gegevens.
Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de
verzekeringsarts na:
• Aard en ernst van de klachten en symptomen:
• Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen, voorafgaand aan
en aan het begin van het verzuim, en wat was het beloop? (3.5)*
• Wat was de directe aanleiding voor de werknemer om zich ziek te melden?
• Diagnostiek:
• Welke diagnose is bij aanvang van het verzuim gesteld naar aanleiding
van de klachten en symptomen? (4.3) Was ook sprake van comorbiditeit?
(4.4)
• Is de diagnose gedurende het verzuim geëvalueerd en zo nodig herzien?
Zo ja, op welke gronden?
• Heeft overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts/behandelaar?
Zo ja, wanneer?
• Behandeling:
• Is de werknemer verwezen voor behandeling of begeleiding naar tweedelijnszorg?
Zo ja, hoeveel weken na het begin van het verzuim en naar wie?
(4.5)
• Indien betrokkene verwezen is, is er dan sprake geweest van cognitieve
gedragstherapie (CGT) voor CVS? (4.5)
• Hebben de behandelaars geadviseerd inzake stapsgewijze uitbreiding van
dagelijkse activiteiten en werkzaamheden?
• Heeft de patiënt gebruik gemaakt van alternatieve geneeswijzen en, zo ja,
in welke mate en waarom?
• Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:
• Welke verklaring heeft de patiënt zelf voor zijn klachten?
• Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld bij verwijzing en zijn
de behandeladviezen opgevolgd? Heeft de werknemer de behandeling op
eigen initiatief voortijdig beëindigd?
• Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie
te bevorderen?
• Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk: (3)
• Was in het werk sprake van bekende factoren die de CVS-klachten kunnen
uitlokken, verergeren of instandhouden, zoals acute psychologische stress
en emotioneel belastende gebeurtenissen?
• Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen, bijvoorbeeld door
(tijdelijke) aanpassing van het werk?
• Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer: (3)
• Was bij de werknemer of in diens omgeving sprake van factoren die kunnen
bijdragen aan het ontstaan of voortbestaan van CVS?
• Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?
• Werkhervatting: (5)
• Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden
van de werknemer beoordeeld?
• Was sprake van verschil van mening tussen de bedrijfsarts en de werknemer
over belastbaarheid of diagnose? Zo ja, is een beroep gedaan op een
deskundigenoordeel?
• Wat hebben werknemer en de werkgever gedaan om werkhervatting te
realiseren?
• Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan
van aanpak bijgesteld?
* De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting bij het protocol.
2. Beoordelingsgesprek
Als de verzekeringsarts weet of kan vermoeden dat er sprake is van een CVS realiseert
hij zich dat er bij zowel artsen als patiënten verschillende opvattingen over
deze aandoening bestaan, die regelmatig aanleiding zijn voor controverses. Dit
kan op de communicatie tussen arts en patiënt zijn weerslag hebben. Binnen het
kader van het door de verzekeringsarts gehanteerde gespreksmodel creëert hij
voldoende ruimte om de verzekerde ook zijn eigen verhaal te laten vertellen.
In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij
nodig heeft om te komen tot een multifactoriële analyse van de actuele problematiek
van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:
• de visie van de werknemer op:
• zijn mogelijkheden en beperkingen in eigen werk, persoonlijk functioneren
en sociaal functioneren
• de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting
• zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden
• wat hij (nog) zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen
• belemmeringen van herstel en hervatting in het werk
• de betekenis van betaald werk in zijn levensplan
• lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor
zover relevant voor de beoordeling de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door
na te vragen wat hij doet op een ‘gemiddelde’ dag en door te informeren naar
de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden
• de zorg en hulp die hij ontvangt van anderen, bijvoorbeeld partner, gezinsleden,
kennissen, thuiszorg, en wat, volgens betrokkene, hun visie is op de
klachten en symptomen
• de door betrokkene ervaren beperkingen, waaronder die van cognitieve aard
• actuele herstelbelemmerende factoren in privé- en zorgomgeving
• actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.
De verzekeringsarts observeert tijdens het gesprek de cliënt. Indien hij de indruk
heeft dat er sprake is van discrepanties tussen de klachten en het geobserveerde
gedrag, verdiept hij de anamnese op dit punt en bespreekt hij zijn bevindingen
met onderzochte.3. Medisch onderzoek
Het onderzoek is gericht op:
• Diagnostiek van het CVS (4.2): de verzekeringsarts gaat door middel van
eigen anamnestisch onderzoek na of de diagnose CVS op de werknemer van
toepassing is. Hij weegt af of een lichamelijk onderzoek aangewezen is.
• Differentiële diagnostiek (4.4): de verzekeringsarts stelt door middel van
eigen anamnestisch onderzoek vast of sprake is van:
• depressieve stoornis
• somatisatiestoornis
• angststoornis
• overspanning.
• Comorbiditeit (4.4): de comorbiditeit kan zowel somatisch als psychisch van
aard zijn. Bij aanwijzingen in de anamnese voor comorbiditeit verricht de
verzekeringsarts gericht anamnestisch, lichamelijk of aanvullend onderzoek.4. Overleg met derden
• De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.
• Indien de patiënt ten tijde van de beoordeling in behandeling is, overlegt de
verzekeringsarts met de behandelaar. Hij informeert naar de aard van de
behandeling, de behandeldoelen en het beloop van het behandelproces.5. Onderzoek door derden
De verzekeringsarts overweegt een expertise in geval van:
• twijfel over de diagnostiek van CVS en comorbiditeit
• gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelings- en re-integratiemogelijkheden.
B) Beoordeling
1. Sociaal-medische voorgeschiedenis (6.1)
• De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde
gegevens een oordeel over aard en ernst van de aandoening, behandeling en
begeleiding. Hij doet dat in de wetenschap dat het bij CVS van belang is dat
alle betrokken zorgverleners en de bedrijfsarts eenzelfde beleid voeren en dat
werkhervatting een van de doelen is. Hij vormt zich een oordeel over de aanwezigheid
van factoren die de klachten in stand kunnen houden en de wijze
waarop daarmee rekening is gehouden. (3.4)
• Hij betrekt zijn beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis bij
zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.2. Functionele mogelijkheden (6.2)
Indien de verzekeringsarts heeft vastgesteld dat er sprake is van CVS, dan betrekt
hij in zijn overwegingen dat dit een reële en invaliderende aandoening is. Hij realiseert
zich dat het CVS weliswaar algemene kenmerken heeft, maar dat op individueel
niveau sprake is van grote verschillen, in aard, ernst en beloop van de
aandoening en in de wijze waarop patiënten met hun klachten en beperkingen
omgaan. De beperkingen zijn in het algemeen zowel fysiek als cognitief van
aard. Hij betrekt zijn observaties en de visie van de cliënt in zijn beoordeling of
en in hoeverre bij de werknemer sprake is van beperkingen die passen in een
consistent en plausibel geheel van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.
Aandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van
iemand met CVS zijn:
Voor CVS-patiënten kan het van belang zijn fysieke en mentale werkzaamheden
en rust regelmatig af te wisselen.
Bij CVS kan sprake zijn van volledige arbeidsongeschiktheid op medische
gronden, conform de criteria van het Schattingsbesluit. In het algemeen zijn er
echter wel benutbare mogelijkheden.3. Te verwachten beloop (6.3)
De prognose van een al langere tijd bestaand CVS is afhankelijk van de vraag of
reeds adequate behandeling heeft plaatsgevonden.
• Indien CGT voor CVS heeft plaatsgevonden en na twee jaar is nog sprake
van volledige arbeidsongeschiktheid, dan is de prognose niet gunstig.
• Patiënten die niet of niet adequaat behandeld zijn hebben bij adequate behandeling
een relatief goede prognose.
Voorts betrekt de verzekeringsarts in zijn beoordeling de instandhoudende factoren
(3.4) en de mate waarin deze te beïnvloeden zijn.
4 Behandeling en begeleiding (6.4)
• Indien betrokkene ten tijde van de beoordeling in CGT voor CVS is, overlegt
de verzekeringsarts met de behandelaar. Hij maakt een inschatting van het
verdere beloop en plant een heronderzoek om het herstel te evalueren.
• Indien betrokkene niet in behandeling is, maar er is sprake van een opgaande
lijn van herstel, maakt de verzekeringsarts een inschatting van het verdere
beloop en plant hij een heronderzoek.
• Indien betrokkene geen opgaande lijn van herstel vertoont of een behandeling
volgt waarvan de effectiviteit niet is aangetoond en nog niet met CGT
behandeld is, informeert de verzekeringsarts betrokkene over CGT voor
CVS. Hij overlegt met betrokkene, huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak, aansluitend bij
zijn beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis: welke doelen
zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?
• Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het
medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene
en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.
Voor toelichting protocol klik hier