Donateurschap / aanmelden

Aanmeldingsformulier


Ja, ik geef mij op als donateur van de ME/CVS-Stichting en ontvang hiervoor het Algemeen Informatienummer en 4 x per jaar het tijdschrift MEdium.
Ik wil ook gebruik maken van regioactiviteiten en lotgenotencontact en ontvang dan ook 4 maal per jaar een regio-nieuwsbrief.
Ik wil het tijdschrift MEdium niet ontvangen maar ondersteun de ME/CVS-Stichting d.m.v. een gift.
Ik heb voor dit jaar een minimumdonatie van 29,= euro overgemaakt op Postbankrekening nr. 630677 t.n.v. ME/CVS-Stichting te Hilversum, o.v.v. 'donatie'.
Ik woon in het buitenland en heb 34,= euro overgemaakt.
Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
E-mailadres:
Aanhef: Dhr.Mw.
Geboortedatum:
Beroep:
Patient sinds:
Ik ben op de website/bij de stichting gekomen via
familie
vriend(in)/kennis
regionale tv
krant
MEdium
huisarts/medisch specialist
internet, via:
anders, namelijk:
  Ruimte voor eventuele opmerkingen: